URTICAIRE

12.02.2006

J. F. S TALDER

Publié en mars 2003

L’urticaire est une manifestation cutanée fréquente chez l’enfant: 15 % des urticaires surviennent avant la puberté dans des circonstances qui peuvent être très différentes: tantôt au cours de l’urticaire aiguë, épisode parfois unique mais souvent bruyant, tantôt sous forme d’urticaire chronique qui inquiète l’enfant et sa famille et trouble la qualité de vie.

COMMENT RECONNAITRE L’URTICAIRE?

L’urticaire aiguë est une éruption souvent impressionnante faite de papules surélevées arrondies ou confluentes souvent figurées, inconstamment prurigineuses, et qui présentent deux caractères essentiels: leur fugacité et leur mobilité variable d’heure en heure.

Chez l’enfant, l’urticaire aiguë est le plus souvent généralisée, principalement localisée sur le visage et les extrémités ; elle prend volontiers une disposition annulaire ou géographique avec des images en pseudo-cocardes, et parfois des lésions hémorragiques. L’inconstance du prurit et la fréquence des signes généraux achèvent de définir les particularités de l’urticaire de l’enfant: la fièvre est retrouvée dans 50 % des cas, les symptômes respiratoires dans 60 % des cas, et les arthralgies dans un cas sur trois.

L’angio-oedème, ou oedème de Quincke, correspond à une urticaire profonde; cette urticaire cutanée est souvent impressionnante et se localise au niveau de la face et des extrémités. Le risque d’asphyxie en cas d’atteinte de la glotte est heureusement exceptionnelle, mais reste d’une extrême gravité.

L’URTICAIRE, QUEL DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL?

Parmi les autres papules figurées, il est essentiel d’éliminer l’érythème polymorphe, affection plus rare que l’urticaire, caractérisée cliniquement par des aspects en cocardes qui touchent les extrémités et qui rapidement évoluent vers un décollement bulleux. Les piqûres d’insectes, les érythèmes annulaires, les dermatoses bulleuses auto-immunes représentent d’autres diagnostics différentiels qu’il peut être nécessaire de dépister par une biopsie.

Chez l’enfant, l’urticaire pigmentaire au cours des mastocytoses est à connaître: dans ce cas, les lésions pigmentées préexistent, mais des poussées urticariennes qui se superposent aux zones pigmentées peuvent survenir, déclenchées par des traumatismes locaux ou des prises alimentaires.

COMPRENDRE SES MECANISMES ET DEPISTER LES FACTEURS DECLENCHANTS

Les mécanismes des urticaires sont nombreux. La définition d’une urticaire est dans tous les cas univoque: liée à un oedème dermique ou hypodermique secondaire à une vasodilatation secondaire à une augmentation de la perméabilité capillaire et veinulaire; cette réaction aiguë ou chronique aboutit dans tous les cas à une restitution ad integrum.

Parmi les acteurs de l’urticaire, les cellules de l’inflammation, mais aussi des cellules immunitaires, ont un rôle essentiel:

→ Le mastocyte est une cellule clé à l’origine de l’urticaire ; présente dans le derme autour des vaisseaux, cette cellule peut dégranuler lors de la fixation des antigènes et sécréter des substances préformées comme l’histamine, la tryptase, et des facteurs chimiotactiques.

→ Le polynucléaire basophile est une cellule circulante possédant un récepteur comportant des médiateurs préformés comme l’histamine et le LTC4.

→ L’éosinophile est la troisième cellule concernée par l’urticaire, sa dégranulation entraîne le relargage de nombreuses substances médiatrices de l’acide arachidonique.

→ Lymphocytes, plaquettes et polynucléaires neutrophiles jouent un rôle plus secondaire au cours de l’urticaire.

A côté des cellules, les principaux acteurs de l’urticaire sont les médiateurs:

– des substances vasoactives (histamine, sérotonine, tryptase, leucotriène),

– le complément,

– les cytokines, IL1, IL6 et le TNF alpha,

– des neuromédiateurs comme l’acétylcholine, l’adrénaline et la substance P.

Deux types de mécanismes sont en mesure de déclencher une urticaire:

→ Des mécanismes immunologiques :

– en particulier une hypersensibilité de type 1 illustrée par l’urticaire anaphylactique après injection de médicament ou d’aliments, piqûres,

– des mécanismes immunologiques de type 3 faisant intervenir des complexes immuns circulant qui se fixent sur les vaisseaux illustrés par la maladie sérique.

→ Des mécanismes non immunologiques sont aussi très fréquents au cours de l’urticaire, soit d’origine pharmacologique avec l’activation des mastocytes par l’agent médicamenteux ou des médicaments directement libérateurs de leucotriènes, soit d’origine neurologique par activation de neurones sensitifs, soit d’origine physique ou chimique, ou d’origine alimentaire.

CHEZ L’ENFANT, QUELS SONT LES FACTEURS ETIOLOGIQUES LES PLUS FREQUENTS?

Peu d’études prospectives ont été réalisées sur l’urticaire de l’enfant. Dans l’étude bordelaise (A rch. Dermato., 1998;134: 319-23), les auteurs insistent sur le rôle de l’affection et/ou de la prise médicamenteuse en soulignant la difficulté de certifier précisément ce qui revient à la prise du médicament et/ou à l’affection. Chez l’enfant, l’aspect hémorragique est fréquent, les tests sérologiques souvent négatifs, et finalement, l’imputabilité difficile à prouver.

Les prises médicamenteuses peuvent être à l’origine d’u r t i c a i r e ; dans ce cas, l’urticaire apparaît entre le 6e et le 10e j o u r, souvent associée à des arthralgies. Parmi les médicaments, les antibiotiques, les ampicillines, la céphalosporine, les macrolides, mais aussi les antipyrétiques, l’aspirine, l’acétaminophène. Les mécanismes variés à l’origine d’urticaire au cours des vaccinations (l’hépatite B, la varicelle) ont été signalés. En fait, il n’existe pas de contre-indication formelle au vaccin cultivé sur oeuf en cas d’allergie .
Les urticaires chroniques peuvent avoir une origine alimentaire, elle sont parfois associées à un angio-oedème des lèvres. La notion d’une introduction récente doit faire suspecter une urticaire alimentaire. L’oeuf, le lait de vache, les cacahuètes sont responsables de la majorité des cas, et l’association est fréquente avec la dermatite atopique. Rash et prick tests positifs sont fréquemment rencontrés.
L’urticaire physique existe chez l’enfant, à type de dermographisme, mais parfois liée au froid, au soleil, à la pression.
L’urticaire cholinergique est faite de petites plaques souvent déclenchées par l’exercice et les émotions.
Quant aux urticaires familiales, qu’il s’agisse du déficit en C1 estérase, du syndrome de Muckel-Wells, de la maladie de Still ou syndrome hyperD, il s’agit là de formes exceptionnelles.
L’urticaire idiopathique existe, et l’identification de l’origine exacte de l’urticaire est impossible, le pronostic global reste très favorable.

L’URTICAIRE : QUEL BILAN?

Dans les formes aiguës, un bilan n’est ni nécessaire ni contributif.

Dans les formes chroniques, la recherche d’une allergie alimentaire par l’interrogatoire, les prick tests, le régime d’éviction et les tests de provocation est logique; exceptionnellement dans les formes systémiques, un bilan immunologique peut être envisagé.

L’URTICAIRE: QUEL TRAITEMENT?

Les urticaires chroniques, en l’absence de facteur étiologique, demandent un traitement symptomatique. Ainsi, les anti-histaminiques anti-H1 sont le traitement de choix de l’urticaire non compliquée.

Parmi les nombreux anti-histaminiques disponibles sur le marché, certains ne sont pas permis avant l’âge de six mois, et leur autorisation varie selon les pays et en fonction de leur indication. Les anti-H1 de première génération (Atarax) ont des effets secondaires sédatifs classiques, mais qui restent sans problème chez l’enfant. Les anti-H1 de deuxième génération peuvent être utilisés en fonction de l’AMM chez l’enfant de moins de deux ans, Ces anti-H1 pourront être utilisés en monothérapie; en cas d’échec d’anti-H1, on peut proposer une autre molécule, car il existe une variabilité de réponse individuelle importante.

En cas d’oedème de Quincke ou de choc anaphylactique, on aura recours à l’adrénaline à 0,01 mg/kg chez l’enfant, associée au remplissage vasculaire. Chez l’enfant, on peut conseiller la prescription systématique d’un kit auto-injectable d’adrénaline, type Anapen. La corticothérapie est rarement indiquée chez l’enfant, on peut l’utiliser dans certains angio-oedèmes d’urticaire aiguë sévère, mais dans tous les cas on diminuera rapidement les doses en fonction de l’amélioration clinique.

CONCLUSION

L’urticaire de l’enfant est une situation fréquente pour laquelle le principal diagnostic différentiel reste l’érythème polymorphe. La particularité concerne la prévalence des étiologies, en particulier l’association très fréquente des infections et des prises médicamenteuses, et les allergies alimentaires avant l’âge de six mois.

Urticaire Conférence de consensus, Paris, déc. 2002. Ann. Dermato. Vénéréol., 2003; 130 (2): 233-40. Disponible sur internet: http://www.sfdermato.com/pdf/urticaire_court.pdf