INFECTION URINAIRE.

25.01.2006

Publié en mars 2004

INFECTION URINAIRE.
LES NOUVEAUX « ANCIENS CONCEPTS »

A. Bensman

Plusieurs notions classiques sur l’infection urinaire de l’enfant sont en train d’évoluer.
Le but de ce travail sera de résumer certaines notions récentes sur cette infection fréquente de l’enfant.

1/ Le diagnostic positif
Il est posé en présence d’une bactériurie > 105 germes / ml (critères de Kass).
Cependant le diagnostic positif peut être porté lorsque la bactériurie est > 104 germes / ml si le prélèvement est fait par cathétérisme vésical. La simple présence de germes quelle que soit la bactériurie est suffisante pour le diagnostic positif en cas de prélèvement par ponction sus-pubienne (1).

2/ Modes de prélèvement des urines
Chez le nouveau-né et le nourrisson qui n’ont pas de mictions volontaires, la technique de la poche est la plus facile et de loin la plus répandue en France.
Il faut noter que la technique des poches n’a pas été considérée comme suffisamment fiable dans la conférence de consensus américaine. Seuls sont préconisés la ponction sus-pubienne et le sondage vésical. Dans une étude faite par Ramage (2), le recueil des urines au milieu du jet chez le nouveau-né et le nourrisson est considéré comme aussi fiable que la ponction sus-pubienne.

2/ Recherche d’une cause
Toute infection urinaire de l’enfant justifie un bilan étiologique.

a) Imagerie a pour but de rechercher une malformation de l’arbre urinaire. Elle peut également visualiser un foyer de pyélonéphrite aiguë

L’échographie rénale reste l’examen de première intention. Elle permet de mettre en évidence des cavités excrétrices dilatées et une lithiase. Elle étudie non seulement le rein et les cavités excrétrices intra-rénales mais également la vessie et les uretères. Elle peut également visualiser un urèthre postérieur dilaté. Plus rarement elle met en évidence un gros rein et des zones du parenchyme rénal présentant une échogénicité modifiée. Le plus souvent il s’agit d’une zone hyperéchogène. Les zones hypoéchogènes sont plus rares et peuvent préfigurer l’apparition d’un abcès. Dans des cas rares un foyer de pyélonéphrite aiguë a pu faire évoquer une masse intra rénale.

Le doppler énergie en permettant de bien visualiser des zones hypoperfusées de pyélonéphrite aiguë est une méthodologie intéressante(3,4,5). Dans un travail prospectif Anne Hitzel et al (6)ont montré que le doppler énergie avait une sensibilité de 80 % et une spécificité de 81 %

La cystographie rétrograde ou sus-pubienne est le seul moyen de diagnostiquer un RVU ; Elle doit donc être prescrite en cas de pyélonéphrite aiguë. Elle n’est pas indispensable d’emblée chez la fille en cas de première infection urinaire basse lorsque l’échographie est normale. La cystographie rétrograde utilisant des techniques isotopiques (principalement le technitium 99 DTPA) est moins irradiante ; la période d’observation est plus longue permettant de mettre plus facilement en évidence un reflux vésico-urétéral intermittent. La cystographie isotopique indirecte, recherche un RVU après l’injection IV de 99 mTC DTPA. Cette technique éviterait les inconvénients du cathétérisme vésical mais elle est moins fiable. Dans un travail fait dans le service un RVU a été mis en évidence par cystographie rétrograde isotopique chez 25 % d’enfants ayant eu une 2ème pyélonéphrite aiguë et chez qui une première cystographie rétrograde était normale.

L’urographie intra-veineuse (UIV) qui était il y a encore quelques années la clé de voûte des explorations urologiques est beaucoup moins utilisée actuellement. Elle n’apporte pas beaucoup plus d’informations sur l’aspect des cavités excrétrices par rapport à l’échographie. La fonction rénale est mieux précisée par les examens scintigraphiques.

Les examens scintigraphiques peuvent apporter des renseignements supplémentaires. Les foyers infectieux hypovascularisés, sont décelés au mieux par la scintigraphie rénale au technetium (glucono heptonate ou DMSA). Il existe des lacunes ne fixant pas ou mal le DMSA. Le diagnostic différentiel avec des cicatrices préexistantes n’est pas toujours facile. Un travail récent laisse à penser qu’une analyse automatique quantitative de la scintigraphie au DMSA faite en période aiguë peut avoir une valeur prédictive des cicatrices rénales à long terme (7). La prescription d’une scintigraphie au DMSA doit rester très limitée en pratique courante car le plus souvent elle n’a pas de conséquence thérapeutique. La conférence de consensus américaine et un travail récent par Hoberman et al aboutissent aux mêmes conclusions.
La scintigraphie au Mag 3 permet de quantifier la filtration glomérulaire globale et de chaque rein. Sa courbe d’élimination –au mieux après injection de furosémide- permet de quantifier le degré d’une obstruction.

La tomodensitométrie met également en évidence des images hypodenses cependant elle n’est pas indiquée en pédiatrie car elle est source d’irradiation trop importante. L’uro IRM est certainement intéressante, mais trop peu utilisée en pédiatrie par manque de matériel disponible
En pratique courante : en présence d’une pyélonéphrite aiguë la recherche d’une cause à celle-ci justifie d’emblée une échographie rénale avec doppler énergie si possible et une cystographie rétrograde. L’indication des autres examens et notamment scintigraphiques est beaucoup plus discutée. Ils ne sont justifiés que lorsqu’ils ont des conséquences thérapeutiques. Ils ne doivent pas être prescrits en pratique courante mais en accord avec un service spécialisé.

b) Le dysfonctionnement vésical est une cause fréquente d’infection urinaire de l’enfant
Le plus souvent il s’agit d’une instabilité vésicale dont la symptomatologie est assez univoque : pollakiurie, mictions impérieuses responsables de fuites urinaires diurnes et parfois nocturnes.
Cette instabilité vésicale est la conséquence d’une vessie immature. Elle peut être secondaire à une constipation chronique dont le traitement efficace peut suffire à normaliser le fonctionnement vésical.
Le diagnostic d’instabilité vésicale est avant tout clinique et les épreuves urodynamiques sont inutiles le plus souvent.
Par contre quand l’enfant est dysurique il faut craindre un dysfonctionnement vésico-sphinctérien. Les épreuves urodynamiques sont dans ce cas nécessaires.

3/ Traitement des pyélonéphrites aiguës
Le but du traitement est non seulement de stériliser le parenchyme rénal mais de prévenir les cicatrices rénales définitives.
Faut-il commencer par un traitement IV ou peut-on commencer par un traitement per os ?
Une étude prospective par Hoberman et al (8) concluait que le Cefixime oral peut être recommandé chez des enfants âgés de 1 à 24 mois. En fait la gravité potentielle de la pyélonéphrite aiguë du nourrisson (altération de l’état général, troubles hémodynamiques, hémocultures positives, voire méningite) justifie un traitement par voie intra-veineuse. Au-delà de 18 mois un traitement per os d’emblée est concevable si l’état de l’enfant le permet c’est à dire en absence d’uropathie sévère connue et de syndrome septique sévère.. Il manque encore des études cliniques pour valider définitivement cette attitude. Les fluoroquinolones n’ont pas l’AMM en pédiatrie.

Durée du traitement intra-veineux
Des travaux prospectifs bien faits ont montré (9) qu’un traitement IV de 10 jours ne diminuait pas l’incidence des cicatrices rénales par rapport à un traitement de 3 jours (Ceftriaxone 50 mg/kg/j). C’est donc un traitement IV de 3 jours relayé par un traitement per os de 10 à 12 jours en monothérapie qui est préconisé. En fonction de l’antibiogramme on peut utiliser : Cefixime 8 mg/kg/j en 2 fois, Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 fois (avec, si nécessaire, acide clavulanique). Lorsque l’état de l’enfant le permet le début du traitement peut se faire en ambulatoire.
Traitement IV en monothérapie ou association avec un aminoside ?
L’association à un aminoside est logique car la pénétration de cet antibiotique dans le parenchyme rénal est excellente. Cependant son intérêt n’est pas validé.
Elle est systématique dans certaines équipes. Pour d’autres auteurs son utilisation est restreinte aux pyélonéphrites graves (PN du nouveau né, en cas d’uropathies sévères, d’immunodépression ou de signes cliniques de gravités).

Dans le service, lorsqu’un enfant est hospitalisé, le protocole suivant est appliqué : Ceftriaxone + aminoside pendant 3 jours puis relais par une antibiothérapie orale de 12 jours.

4/ Traitement préventif de l’infection urinaire
Il comprend la prise en charge des causes favorisantes des infections urinaires.
C’est avant tout le traitement de l’instabilité vésicale par l’oxybutynine (Ditropan&Mac226;, Driptane&Mac226;) en cas d’immaturité vésicale et de la constipation.
Chez le garçon, les infections urinaires récidivantes peuvent avoir le prépuce comme point de départ d’où la nécessité de traiter –chez ce type d’enfants- les adhérences préputiales, les phimosis éventuellement par circoncision.
Le traitement antibiotique préventif de l’infection urinaire a été préconisé aussi bien par la conférence de consensus française qu’américaine.
Les deux antibiotiques de base restent le Bactrim &Mac226; en une seule prise le soir (2mg/kg/j de trimethoprime) et la nitrofurantoïne (1 à 2 mg/kg/j) en une seule prise le soir.
D’autres antibiotiques sont préconisés mais qui ont fait l’objet de peu d’études prospectives
- Nitroxoline (Nibiol &Mac226;) = 10 mg.kg/j
- Acide nalidixique (Negram &Mac226; = 20 mg/kg/j
- Pivmecillinam (Selexid &Mac226;) = 3-5 mg/kg/j
A noter que le Cefador (Alfatil &Mac226;) est très utilisé chez le nouveau-né et le nourrisson.
Sa tolérance semble bonne mais les études prospectives dans cette indication sont
peu nombreuses, il faut donc rester prudent quand à son utilisation au long cours.
Il faut également insister sur le fait que l’intérêt du traitement préventif de l’infection urinaire repose sur des études prospectives peu nombreuses et déjà anciennes. Des données cliniques font défaut en ce qui concerne la prévention du haut appareil urinaire et l’émergence de cicatrices rénales dans les populations à risque.
Des études aussi bien francophones (10) qu’anglophones (11) ont conclu à la nécessité d’études prospectives permettant d’étudier l’efficacité préventive d’un antibiotique administré au long cours chez l’enfant ayant une malformation de l’arbre urinaire.
Dans un travail prospectif récent, une équipe américaine à conclu qu’en absence de dysfonctionnement vésical et de reflux vésico-urétéral supérieur ou égal au grade 3, il n’y avait pas intérêt à prescrire un traitement antispetique urinaire pour prévenir une rechute d’infection urinaire (12).
Cette notion si elle est validée aura des conséquences importantes sur les examens d’imagerie.
En effet beaucoup de cystographies rétrogrades étaient prescrites uniquement dans le but de répondre à la question « faut-il ou non poursuivre le traitement antiseptique urinaire continu », la poursuite du traitement étant systématique en cas de persistance du RVU.
Chez un enfant qui ne reçoit pas de traitement antiseptique urinaire au long cours, la multiplication des CGR sera beaucoup moins justifiée.

En conclusion

Porter le diagnostic d’infection urinaire reste difficile chez les enfants qui n’ont pas encore de miction volontaire et il y a encore trop de faux positifs. Le bilan étiologique d’une pyélonéphrite aiguë repose sur l’échographie rénale et la cystographie rétrograde.
Des études prospectives bien menées ont permis de conclure qu’il n’est pas nécessaire de traiter les pyélonéphrites aiguës par voie IV pendant une période prolongée. Dans certaines circonstances le traitement per os d’emblée est possible. Il manque encore de bonnes études cliniques pour en affiner les indications.
De même le traitement préventif des pyélonéphrites aiguës par un traitement antibiotique à doses faibles est à redéfinir car il repose sur des études déjà anciennes et qui demandent à être réévaluées. La diminution du nombre d’enfants sous traitement antiseptique urinaire au long cours conduira à diminuer le nombre des CGR.

REFERENCES

1 – American academy of pediatric.Practice parameter : the diagnosis, treatment
and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and
young children. Pediatrics, 1999; 103 : 843-852

2 - IJ.RAMAGE, JP CHAPMAN, AS HOLLMAN, M ELABASSI, JH Mc HOLL,
TJ BEATTIC. Accuracy of clean-catch urine collection in infancy. J. Pediatr,
1999,135: 765-7

3 – JN. DACHER, C. PFISTER, M. MONROC, D. EURIN, P. LE DOSSEUR
Power Doppler sonographic pattern of acute pyelonephritis in children :
comparison with CT. A J R. 1996 / 166 / 1451-1455

4 – WD. WINTERS. Power Doppler sonographie evaluation of acute
pyelonephritis in children. J Ultra Sound Med, 1996 ; 15 : 91-96

5 – ME. SAKARYA, H. ARSCAN, R. ERKOC, M. BOZKURT, MK. ATTILA.The
role of poxer Doppler ultrasonography in the diagnosis of acute pyélonéphritis
Br J Urol. 1998; 81 : 360-363

6 – A. HITZEL, A. LIARD, P. VERA, A. MANRIQUE, JF. MENARD, JN. DACHER
Color and power doppler sonography versus DMSA scintigraphy in acute
pyelonephritis and in prediction of renal scarring. J Nucl Med, 2002; 43 : 27-32

7 – A. HITZEL, A. LIARD, JN. DACHER, I. GARDIN, JF; MENARD,
A. MANDRIQUE, P. VERA. Quantitative analysis of 99mTc-DMSA during
acute pyelonephritis for prediction of long term renal scarring (sous presse)

8 - A. HOBERMAN, ER WALD. Urinary tract infections in young febrile children.
Pediatrics. Inf Dis J, 1997;16:11-17

9 - E. GIRARDIN, T. NEUHAUS, J.P. PAPAZYAN et al. Acute pyelonephritis :
comparison of 3 vs 10 days IV antibiotic treatment. Pediatr Nephrol, 1999;
13 : C15 – C98. The 33rd annual meeting of the ESPN

10- S.NATHANSON, G. DESCHENES. Antibioprophylaxie urinaire. Arch Pédiatr,
2002 ; 9 : 511-518

11- G. WILLIAMS, A. LEE, J. CRAIG. Antibiotics for the prevention of urinary
tract infection in children : a systemic review of randomized controlled trials.
J Pediatr, 2001; 138: 868-874

12– S. HELLERSTEIN et E. NICKELL. Prophylactic antibiotics in children at risk
for urinary tract infection. Pediatr Nephrol, 2002 ; 17 : 506-510

sus-pubienne (1).