La mesure de la température en pédiatrie

05.02.2006

Publié par la Société canadienne de pédiatrie en mars 2003

Même si la température des enfants semble très simple à mesurer (une large gamme d’appareils sont offerts pour mesurer la fièvre sur la peau, dans la muqueuse buccale ou rectale ou sur la membrane tympanique), le choix n’a jamais été si compliqué pour les professionnels de la santé et les parents. D’après l’enseignement traditionnel, la température normale du corps est de 37,0 °C (98,6 °F), mais il est généralement accepté qu’une température de 38,0 °C (100,0 °F) ou plus, mesurée au moyen d’un thermomètre rectal, signale la présence de fièvre.

Chez les enfants fébriles de moins de 36 mois, les maladies les plus graves sont causées par des agents infectieux. La présence de fièvre chez les nourrissons de moins de trois mois justifie une exploration approfondie de la source de l’infection. Cependant, une température normale ou sous la normale chez les nourrissons de moins de trois mois peut également s’associer à des infections graves en présence d’autres signes et symptômes pertinents. La définition de fièvre d’origine inconnue dépend également de critères diagnostiques rigoureux (p. ex., de la fièvre pendant plus de 14 jours sans étiologie définie après les examens systématiques) et d’un relevé précis de la température. Enfin, un relevé convenable de l’absence de fièvre rassure à la fois les parents et les dispensateurs de soins qui cherchent à réduire la phobie de la fièvre ainsi que les consultations et les explorations médicales inopportunes. Par conséquent, il est essentiel que la mesure de la température soit précise, fiable et reproductible, de la première enfance jusqu’à l’adolescence.

Les mesures et les méthodes courantes

La thermométrie rectale

La thermométrie rectale a toujours été considérée comme la norme pour mesurer la température, mais de nombreuses études récentes en ont révélé certaines limites. La température rectale change lentement par rapport à la variation de la température interne, et on a démontré qu’elle demeure élevée bien après que la température interne du patient a commencé à baisser, et vice-versa. La lecture de la température rectale dépend de la profondeur à laquelle le thermomètre est introduit, des conditions qui influent sur le débit sanguin local et de la présence de selles. Des perforations rectales se sont déjà produites, et sans technique de stérilisation convenable, la thermométrie rectale peut propager des contaminants souvent contenus dans les selles.

La plupart des parents se sentent mal à l’aise face à cette méthode d’évaluation de la température, et la majorité des enfants la trouvent très déplaisante.

La thermométrie axillaire

Même s’il est très facile de mesurer la température axillaire (par rapport aux mesures par voie buccale ou rectale), il est démontré qu’elle procure la plus mauvaise évaluation de la température interne de l’enfant. Pour prendre ce type de température, il faut placer un thermomètre au mercure traditionnel bien en place sur l’artère axillaire, et la mesure est très influencée par les conditions environnementales.

Malgré sa faible sensibilité et spécificité à déceler la fièvre, la température axillaire est recommandée par l’American Academy of Pediatrics comme test de dépistage de la fièvre chez le nouveau-né en raison du risque de perforation rectale au moyen d’un thermomètre rectal.

TABLEAU 1 : Plage de température normale

Méthode utilisée	Plage de température normale
Rectale	36,6 °C à 38,0 °C (97,9 °F à 100,4 °F)
Auriculaire	35,8 °C à 38,0 °C (96,4 °F à 100,4 °F)
Buccale	35,5 °C à 37,5 °C (95,9 °F à 99,5 °F)
Axillaire	34,7 °C à 37,3 °C (94,5 °F à 99,1 °F)

La thermométrie buccale

Le foyer sublingual est aisément accessible et donne la température des artères linguales. Cependant, la température buccale est facilement influencée par l’ingestion récente d’aliments ou de boissons et par la respiration par la bouche. Pour mesurer la température buccale, il faut garder la bouche fermée et la langue abaissée pendant trois à quatre minutes, une tâche difficile à réaliser pour les enfants. Cette méthode de mesure de la température ne peut donc pas être utilisée chez les jeunes enfants ou chez les patients inconscients ou récalcitrants. Des sucettes-thermomètres sont mises en marché, mais elles n’ont pas encore été évaluées. En général, on avance que la précision de la thermométrie buccale se situe quelque part entre celle de la thermométrie axillaire et de la thermométrie rectale. Il semble que la précision puisse augmenter avec l’âge de l’enfant, surtout en raison du respect des directives et de la capacité d’utiliser les bonnes techniques.

Les thermomètres numériques par rapport aux thermomètres au mercure

Depuis quelques années, le thermomètre au mercure traditionnel a graduellement été remplacé par le thermomètre numérique, plus convivial. Puisque la précision des deux instruments est comparable, et que le mercure demeure un danger pour l'environnement, la SCP ne recommande plus l'utilisation des thermomètres au mercure.

La thermométrie auriculaire

Les premiers appareils utilisés pour mesurer la température de la membrane tympanique (MT) entraient en contact direct avec la membrane tympanique. En 1969, on a démontré que ces appareils donnaient une mesure plus exacte de la température interne que les thermomètres rectaux. Cependant, les thermistors en contact direct avec la MT ne sont pas pratiques pour l’usage quotidien.

Au lieu d’être en contact direct avec la MT, les thermomètres auriculaires actuels mesurent la radiation thermique émise par la MT et le conduit auditif et portent donc le nom de détecteurs d’émissions sensibles au rayonnement infrarouge (DESRI). Puisque le taux de radiation thermique émise est proportionnel à la température de la membrane, le DESRI évalue la température de la MT avec précision. Contrairement aux autres foyers de mesure de la température, la température et l’emplacement du débit sanguin de la MT se rapprochent beaucoup de ceux du sang dans lequel baigne l’hypothalamus, le centre de thermorégulation de l’organisme. Ainsi, c’est l’endroit idéal pour évaluer la température interne. Les pleurs, l’otite moyenne ou le cérumen ne changent pas la lecture auriculaire de manière significative.

Le DESRI peut mesurer le rayonnement infrarouge de la MT de deux manières. Un capteur à thermopile décèle le niveau de chaleur dans la région directement proximale à la MT grâce à des lectures multiples ultrarapides. Un capteur pyéloélectrique, comparable à un détecteur du flux thermique, mesure la vitesse à laquelle l’énergie thermique le traverse et prend un «cliché» de la chaleur enregistrée dans la MT, à l’instar d’une pellicule photographique. Les deux méthodes sont démontrées comme tout aussi efficaces.

La fiabilité de la thermométrie auriculaire par rapport à la thermométrie traditionelle

Parce qu’on a beaucoup écrit à la fois en faveur et contre l’utilisation des thermomètres auriculaires à rayonnement infrarouge en milieu clinique, de nombreux médecins ne sont pas certains de la fiabilité de sa mesure. Les résultats d’un récent questionnaire rempli par des membres de l’American Academy of Pediatrics et de l’American Academy of Family Physicians choisis au hasard démontrent que 78 % des répondants avaient utilisé les thermomètres à rayonnement infrarouge au moins une fois et que 65 % des pédiatres et 64 % des médecins de familles étaient des utilisateurs courants de ces appareils. Les principales causes justifiant l’arrêt de l’utilisation des thermomètres auriculaires étaient l’imprécision ou l’absence de confiance face à l’utilisation de l’appareil par le personnel.

Jusqu’à présent, les deux problèmes suivants sont soulevés par l’évaluation même de la thermométrie auriculaire :

Les paramètres utilisés pour évaluer la thermométrie auriculaire

La plupart des études qui comparent la précision des thermomètres auriculaire avec celle d’autres mesures classiques de la température interne évaluent la fiabilité de la lecture auriculaire comparativement aux mesures rectale, buccale ou axillaire. Étant donné les variations de température pour chacune de ces méthodes et les limites de précision établies plus haut, il est trompeur de se fier à l’une ou l’autre des méthodes comme norme. Puisque l’évaluation de la température interne variera selon le foyer de prise de la température, les fabricants du DESRI se sont efforcés de corréler les lectures auriculaires à celles de leurs équivalents rectaux ou buccaux.

Ces échelles de conversion (les «déviations») transposent la température mesurée dans l’oreille en une température prise à un autre foyer, ce qui permet à l’utilisateur de définir la présence de fièvre avec plus de facilité après la mesure de la température dans l’oreille. Les déviations se fondent sur un algorithme qui transpose la température auriculaire de l’individu à celle qui est obtenue dans la bouche ou le rectum. Cependant, les données utilisées pour mettre au point ces déviations ne sont peut-être pas facilement applicables pour la population pédiatrique. La plupart des chercheurs suggèrent d’éliminer ces modes de déviation et d’utiliser la température auriculaire non rajustée (tableau 1).

La fiabilité de l’instrument

Des facteurs reliés au patient, à l’instrument, à la technique et à l’environnement contribuent à la variabilité de la mesure de la température auriculaire. Par exemple, la structure du conduit auditif ainsi que la conception et la position de l’embout influent sur la fermeture hermétique du conduit par rapport aux influences ambiantes et sur les parties de la membrane tympanique, de la paroi du conduit auditif et peut-être de la surface de la peau, placées dans le champ de vision du thermomètre. Pour obtenir une lecture précise de la température auriculaire, l’embout à rayonnement infrarouge (d’un diamètre pouvant atteindre 8 mm) doit être assez petit pour être profondément inséré dans l’orifice du conduit et pour orienter le capteur sur la MT. Ce facteur est moins préoccupant chez les enfants de plus de deux ans dont l’orifice est supérieur à 8 mm, mais le diamètre moyen de l’orifice du conduit des tout-petits (4 mm à la naissance, 5 mm à deux ans) peut compliquer la prise de la température auriculaire. Un embout trop large décèlera les émissions infrarouges tant de la MT que de la paroi proximale du conduit. Puisque le thermomètre calcule la moyenne des deux températures de surface, il peut produire à tort une lecture peu élevée. Il est généralement recommandé de tirer légèrement sur le pavillon pour redresser le conduit auditif afin d’améliorer la précision et l’uniformité des lectures.

De plus, la conception, la technologie, les déviations et les directives d’utilisation de chaque marque de thermomètre auriculaire varient, ce qui influe sur leur fiabilité, leur précision et leur utilisation. Il existe des appareils pour les consommateurs et d’autres pour les professionnels. Ceux-ci, plus durables, résisteront à un usage quotidien en milieu médical. Il existe de nombreuses marques de thermomètre, mais la fiabilité des divers appareils semble comparable lorsque les directives du fabricant sont respectées.

TABLEAU 2 : Sommaire des techniques recommandées pour mesurer la température

Âge	Techniques recommandées
De la naissance à 2 ans	1. Rectale (indiquée) 2. Axillaire (dépistage)
De 2 à 5 ans	1. Rectale 2. Auriculaire 3. Axillaire
Plus de 5 ans	1. Orale 2. Auriculaire 3. Axillaire

Conclusion

De toute évidence, tous les appareils offerts sur le marché pour mesurer la température chez les enfants comportent des forces et des faiblesses, mais il est clair que le choix des parents est influencé par la commodité d’utilisation, le coût et la publicité. Pour les professionnels, les méthodes plus anciennes consacrées par l’usage sont souvent privilégiées parce qu’elles s’inscrivent profondément dans la documentation médicale et que rien de majeur ne justifie un changement. Cependant, étant donné les préoccupations environnementales, les thermomètres au mercure ne devraient plus être en usage.

D'après les données disponibles, il n'y a aucun doute que la commodité relative, la vitesse, la précision et l'innocuité du thermomètre auriculaire à rayonnement infrarouge en motivent l'inclusion dans le groupe d'instruments offerts pour mesurer la température des enfants. Néanmoins, il faudrait continuer de prendre la température des enfants de moins de deux ans par voie rectale jusqu’à ce qu’un embout convenable soit fabriqué pour les thermomètres auriculaires (tableau 2).