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SOUFFLE CARDIAQUE CHEZ L’ENFANT
D. SIDI (Paris) – C. ALMANGE (Rennes)
INTRODUCTION
Les souffles cardiaques sont extrêmement fréquents chez l’enfant (présents chez 80 % des
nouveau-nés ou prématurés et chez plus d’un tiers des nourrissons et enfants).
La plupart de ces souffles sont anorganiques ou fonctionnels puisque les malformations
cardiaques concernent environ 1 % des patients et que les anomalies cardiaques acquises sont
devenues exceptionnelles dans les pays industrialisés depuis la disparition du rhumatisme
articulaire aigu.
Dans l’immense majorité des cas une bonne auscultation cardiaque permet de bien étiqueter
l’origine du souffle et son caractère organique ou fonctionnel. Au moindre doute les examens
complémentaires et en particulier l’échocardiographie seront indiqués et permettront de
préciser le diagnostic.
RAPPEL DES BASES DE L’AUSCULTATION CARDIAQUE
Pour recueillir le maximum d’informations de l’auscultation cardiaque il faut la pratiquer dans
les meilleures conditions possibles et connaître la signification hémodynamique des souffles
et des bruits, permettant ainsi d’appréhender correctement l’origine de la plupart des souffles.
RAPPEL DES CONDITIONS D’EXAMEN
Le médecin doit utiliser son propre stéthoscope auquel il est habitué et qui comprend à la fois
un diaphragme et une cloche, des tuyaux courts aux parois épaisses, avec des embouts pour
les oreilles, sans fuite. L’utilisation d’un stéthoscope pédiatrique est préférable pour les
nouveaux-nés et les prématurés.
Le diaphragme permet de mieux entendre les bruits, les clics et les souffles aigus alors que la
cloche permet de mieux entendre les souffles de basse fréquence, à condition de ne pas
appuyer trop fortement la cloche pour éviter que la peau ne fasse diaphragme.
Il est important, en particulier pour le petit enfant, de l’ausculter en dehors des cris, si possible
lorsqu’il dort et il est souvent préférable de commencer l’auscultation sans le déshabiller, à
travers les vêtements, pour ne pas le réveiller ou l’exciter.
Pour l’enfant plus grand, il peut être utile de l’examiner assis sur les genoux de ses parents et
de le distraire, avec un jouet ou une lumière.
Il faut ausculter le précordium, les aisselles, le dos et les vaisseaux, et ne pas hésiter à fermer
les yeux pour augmenter sa concentration.
SIGNIFICATION DES BRUITS ET DES SOUFFLES
I ) LES BRUITS
1- Le premier bruit correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires. Il est en général unique. Il peut être dédoublé lorsque la fermeture de la valve tricuspide est déplacée par rapport à la fermeture de la valve mitrale. Cela s’observe surtout dans la maladie d’Ebstein. Le premier bruit est accentué lorsqu’il y a une augmentation du flux à travers la valve auriculo-ventriculaire. Ainsi il est accentué au foyer mitral dans les shunts gauche-droite ventriculaires ou artériels ou dans les fuites mitrales. Il est accentué à la xyphoïde dans tous les shunts auriculaires ou les fuites tricuspides. Le premier bruit est diminué dans les troubles de la conduction auriculoventriculaire ou dans les altérations de la fonction myocardique ou encore en présence d’un épanchement péricardique. 2- Les deuxièmes bruits correspondent à la fermeture des sigmoïdes aortique et pulmonaire, qui sont physiologiquement décalées. La fermeture de la valve aortique précède la fermeture de la valve pulmonaire. Le dédoublement du deuxième bruit est un élément majeur de l’auscultation. Il est en général difficile à entendre en expiration, mais apparaît nettement en inspiration (en raison de l’augmentation du retour veineux systémique vers le ventricule droit qui prolonge l’éjection du sang de ce dernier dans l’artère pulmonaire). Ce dédoublement variable a une grande valeur en pédiatrie, car il permet d’affirmer qu’il y a bien deux valves sigmoïdes en général normales (il est difficile d’entendre la fermeture d’une valve sténosée et évidemment impossible d’entendre la fermeture d’une valve atrésique). Le dédoublement montre également que le régime des pressions n’est pas le même dans les deux ventricules, ce qui exclut un grand nombre de malformations cardiaques avec de larges communications. A l’inverse un dédoublement trop important des deux bruits témoigne d’un délai anormal de fermeture des valves, soit par contraction retardée du ventricule droit (bloc de branche droit), soit par augmentation du volume éjecté en permanence par le ventricule droit (communication inter- auriculaire). Dans ce dernier cas, le dédoublement ne varie pas avec la respiration, car le volume du ventricule droit reste stable en inspiration et expiration (c’est le shunt gauchedroite auriculaire qui diminue en inspiration pour compenser l’augmentation du retour veineux cave). Normalement on entend avec la même intensité les deux composantes du deuxième bruit, car si la fermeture de la valve aortique est plus violente (la pression de fermeture de la valve est beaucoup plus importante dans l’aorte qui est à forte pression protodiastolique que dans l’artère pulmonaire qui est à faible pression protodiastolique), cela est compensé par le fait que l’artère pulmonaire est en avant de l’aorte, donc beaucoup plus proche du stéthoscope appliqué sur l’aire précordiale. L’accentuation du deuxième bruit (qui en général n’est plus dédoublé) provient soit d’une hypertension artérielle pulmonaire, soit, et c’est plus fréquent en pédiatrie, d’une malposition vasculaire dans laquelle l’aorte est en avant de l’artère pulmonaire (transposition ou malposition des gros vaisseaux ou simple anté-position de l’aorte comme dans la Tétralogie de Fallot). 3 – Un troisième bruit est fréquemment entendu chez l’enfant (50 % des cas) ; c’est un bruit à basse fréquence, qui correspond au remplissage rapide du ventricule, en début de diastole. Ce troisième bruit est particulièrement net en cas d’augmentation du volume de remplissage (augmentation du débit pulmonaire pour la valve mitrale, augmentation du flux trans-tricuspide dans les communications inter-auriculaires ou simplement anémie ou hyper-débit cardiaque). 4- Un clic éjectionnel. C’est un bruit que l’on entend juste après le premier bruit (après la phase iso-volumétrique de contraction au début de l’éjection). Il correspond en général au bruit du jet de sang à travers une valve sténosée sur l’artère en aval, souvent dilatée par le jet. Il signe l’origine valvulaire de l’obstacle. 5- Un clic méso-télé-systolique. Il s’agit d’un bruit aigu, correspondant en général à un prolapsus de la valve (juste avant la régurgitation lorsqu’il y a une fuite). 6- Le quatrième bruit est un bruit grave, qui a lieu pendant la systole auriculaire lorsque le ventricule se distend mal (fibrose, ischémie, myocardiopathie restrictive). II) LES SOUFFLES CARDIAQUES PROPREMENT DITS Ils résultent de la turbulence du sang dans le coeur ou dans les principales artères qui en sortent. Il est essentiel de préciser les caractérisques du souffle et en particulier : 1/ Le moment où il est entendu dans le cycle cardiaque qui dépend de la perturbation hémodynamique. 2/ La localisation du souffle sur le thorax, qui permet de localiser l’origine du souffle. 3/ Les irradiations de ce souffle qui indiquent la direction du flux turbulent. 4/ Son intensité qui peut refléter la gravité de l’anomalie. 5/ Le ton du souffle qui est dépendant du gradient de pression qui le génère. La combinaison de ces caractéristiques permet en général un diagnostic. ... à suivre...
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