Prévention des AVC dans la drépanocytose

12.08.2006

The Optimizing Primary Stroke Prevention in Sickle Cell Anemia (STOP 2) Trial Investigators : « Discontinuing prophylactic transfusions to prevent stroke in sickle cell disease. » N Engl J Med 2005 ; 353 : 2669-78

Publié en janvier 2006

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont une complication redoutable de la drépanocytose chez l’enfant et l’adolescent.

Le doppler trans-crânien, avec mesure de la vélocité sanguine dans l’artère cérébrale moyenne ou la carotide interne permet de dépister les sujets drépanocytaires à haut risque d’AVC (une vélocité supérieure à 220 cm/sec à un examen étant considérée comme un critère de risque de même qu’une vélocité supérieure à 200 cm/sec à deux dopplers successif). Chez ces enfants menacés d’AVC, l’étude STOP a démontré en 1998 que les transfusions prophylactiques diminuaient l’incidence annuelle des AVC de 10 à 1 %. Le mécanisme de cet effet protecteur n’est pas totalement élucidé.

Cependant, en raison des dangers, notamment de surcharge ferrique, des transfusions répétées le problème se pose de la date d’arrêt de cette prévention primaire. C’est pour résoudre cette question qu’a été initiée l’étude STOP 2 (Optimizing Primary Stroke Prevention in Sickle Cell Anemia).

Soixante-dix-neuf enfants et adolescents présentant une drépanocytose avec doppler trans-crânien pathologique et ayant été traités par transfusions prophylactiques pendant au moins 30 mois avec normalisation du doppler ont été inclus dans l’étude. Les sujets ayant une artériopathie sévère à l’IRM, une autre indication à des transfusions chroniques ou chez qui les transfusions étaient contre-indiquées ont été exclus de l’essai. Les malades ont alors été randomisés entre un groupe poursuivant les transfusions et un groupe les interrompant.

Sur les 41 enfants du groupe « arrêt des transfusions », le doppler est redevenu pathologique dans 14 cas et surtout un AVC est survenu dans 2 observations (en moyenne 4,5 mois après la dernière transfusion). Aucun de ces événements n’a été constaté dans le groupe demeurant sous transfusion (p<0,001). Le seul critère prédictif de perturbations du doppler ou d’AVC lors de l’arrêt des transfusions était la moyenne des deux mesures de vélocité sanguine au doppler trans-crânien avant la mise en route des transfusions.

Devant ces résultats très en faveur de la poursuite des transfusions prophylactiques, l’essai a été interrompu prématurément à l’occasion d’une analyse intermédiaire.

Une interruption, à une date fixée de principe, des transfusions préventives semble donc difficilement envisageable chez ces sujets à haut risque d’AVC. Si il faut néanmoins arrêter les transfusions, en raison de complications, une surveillance rapprochée du doppler doit être entreprise avec reprise immédiate du traitement transfusionnel en cas de réapparition des perturbations.

Selon les auteurs, en raison des dangers à long terme de surcharge ferrique liée aux transfusions itératives, ces résultats doivent faire reconsidérer l’indication d’une transplantation de moelle pour ces malades à haut risque d’AVC.