Herpes néo-natal

L’infection du nouveau-né à partir de sa mère est peu fréquente : le taux serait au plus de 0,69/10 000 naissances. Le risque est essentiellement pernatal, en rapport avec une contamination lors du passage dans la filière génitale ; il augmente avec la durée d’expulsion, l’ouverture prolongée de la poche des eaux, la pose d’électrode de scalp, la sévérité des lésions chez la mère.

Pathologie foetale et néonatale

→    L’infection in utero est possible, secondaire à une virémie lors d’une primo-infection maternelle. Elle se manifeste par des lésions neurologiques graves (hydrocéphalie), des lésions cutanées cicatricielles, des choriorétinites…

→    L’herpès néonatal est la conséquence d’une infection dont la porte d’entrée est mal élucidée (oeil, muqueuses ?). Les signes cliniques surviennent pour 90 % des enfants infectés dans les 5 à 20 jours qui suivent la naissance. L’infection est localisée dans environ 40 % des cas : cutanée ou muqueuse, oculaire ; elle peut toucher le système nerveux central (méningo-encéphalite) ou être polyviscérale (hépatite, méningo-encéphalite, pneumonie). Malgré un traitement antiviral précoce, le pronostic des formes disséminées est sombre : la mortalité peut atteindre 50 %, et les séquelles neurologiques sévères toucher 50 % des survivants.

Attitude pratique en fin de grossesse et à la naissance

Le mode d’accouchement est décidé en fonction de l’ancienneté de l’infection ; la césarienne n’est pas une garantie absolue de non infection. La voie basse est habituellement autorisée dans les circonstances suivantes :

− Récurrence sans lésions cervico-vaginales à l’accouchement ;

− Primo-infection > 3 semaines sans récidive cervico-vaginale ;

− Primo-infection traitée > 10 jours sans récidive cervico-vaginale.

L’aciclovir (Zovirax^®) est proposé dans la prophylaxie des récurrences fréquentes à partir de la 36^ème semaine d’aménorrhée, à la dose de 5 comprimés ou 5 mesurettes/j pendant 5 jours puis 2 comprimés ou 2 mesurettes/j en continu jusqu’à l’accouchement. Le valaciclovir (Zelitrex) peut également être utilisé, à la dose de 1 comprimé/jour. Le prélèvement du col utérin immédiatement avant l’accouchement a une importance capitale pour guider le traitement du nouveau-né ; il est indiqué en cas de naissance par voie basse chez une femme ayant des lésions et/ou de prélèvement viral positif dans la semaine précédant l’accouchement.

Dès la naissance, une protection cutanéo-muqueuse du nouveau-né est effectuée :

− Pas d’effraction cutanée ou muqueuse (pas d’aspiration ou aspiration très prudente) ; savonnage (de préférence à un bain) antiseptique par Bétadine ou Septivon suivi d’un rinçage soigneux ;

− Application de pommade ophtalmologique Zovirax matin et soir pendant 5 jours.

En présence de lésions cutanéo-muqueuses chez le nouveau-né, le diagnostic d’herpès est habituellement facile. Le prélèvement de ces lésions doit être fait avec un écouvillon ou mieux avec un vaccinostyle permettant de recueillir les cellules du plancher et la sérosité des vésicules, riches en virus.

Même en l’absence de toute lésion superficielle, l’infection herpétique doit être systématiquement évoquée devant une fièvre volontiers élevée (≥ 39°C) du nouveau-né ; une augmentation du taux des transaminases hépatiques est un bon argument en faveur d’un sepsis viral.

Dans les formes encéphalitiques ou polyviscérales, la mise en culture du LCR, du sang ou la mise en évidence d’ADN viral par PCR dans ces deux liquides biologiques peuvent être utiles. L’intérêt de prélèvements systématiques des culs-de-sac conjonctivaux, du rhino ou de l’oropharynx chez des nouveau-nés sains n’a pas été validé. La présence d’IgM dans le sang du nouveau-né confirme le diagnostic obtenu par la culture. L’élévation (> 2 U/mL) de l’interféron dans le LCR est un bon marqueur d’infection virale.

Le traitement préventif du nouveau-né par Zovirax est indiqué après une naissance par voie basse chez une femme ayant des lésions et/ou un prélèvement viral positif dans la semaine précédant l’accouchement. La posologie est de 20 mg/kg/8h par voie IV jusqu’aux résultats des examens virologiques initiaux, soit 5 à 7 jours (résultats négatifs : arrêt du traitement).

Le traitement curatif par Zovirax à la même posologie est de 10 à 15 jours dans les formes asymptomatiques et les formes localisées, et de 21 jours dans les formes neurologiques et disséminé

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