Etiologie des hypoglycémies de l'enfant

HYPOGLYCEMIES D’ETIOLOGIE DETERMINEE

A / CAUSES EXOGENES :

v     Médicamenteuses : 

·        Produits régulièrement hypoglycémiants : insuline, hypoglycémiants oraux – hypoglycémie par erreur thérapeutique, tentative de suicide, syndrome de Mùnchausen.

·        Autres produits :

* Pseudo-Reye toxiques : salicylés, valpoate de sodium, disulfirame.

* Propanolol, Pentamidine, Quinine, Disopyramide.

v     Toxiques :

 ·        Alcool éthylique

 ·        Alcool méthylique

 ·        Phosphore

 ·        Tétrachlorure de carbone

v     Alimentaires :

 ·        Apport de toxiques :

* Pseudo-Reye toxiques : ingestion d’huile de margosa (inde, Malaisie), contamination des aliments par des aflatoxines produites par des champignons du genre aspergillus flavus (Thaïlande, Europe centrale…), maladie des vomissements de la Jamaïque due à l’hypoglycine A du fruit vert de l’ackee (Caraïbes).

·      Intoxication par l’amanite phalloïde.

·        Carences alimentaires :

* Chroniques : carences globales ou protéiques (marasme, kwashiorkor).

* Aiguës (?) : effort important et prolongé sans apport alimentaire (coureur de marathon).

B / CAUSES ENDOGENES :

              I.      Atteinte des entrées ou des sorties :

a.       Entrées insuffisantes (hypoglycémie rare, latente cliniquement) :

+ Malabsorptions globales / maldigestions : intolérance au gluten et autres malabsorptions, mucoviscidose.

+ Malabsorptions électives : intolérance aux hydrates de carbone.

b.      Sorties excessives : glycosuries rénales (hypoglycémie absente ou exceptionnel ; latente cliniquement) :

Tubulopathies  - complexes (syndrome de Fanconi).

                         - ou avec seulement perte de glucose (diabète rénal).

           II.      Atteinte entre les entrées et les sorties :

• Maladies viscérales :

Ø      Gastriques (entraînant une inondation disaccharidique du grêle lors des repas,

avec hyperinsulinisme secondaire) :

*  Syndrome de Moncrieff

*  Agastrie. Gastrectomie (dumping sudrome)

Ø      Hépatiques :  1. aiguës

n      Hépatite fulminante de cause infectieuse, toxique, de la maladie de

Wilson.

n      Syndrome de Reye.

                2. chroniques (en dehors des maladies métaboliques) :

n      Cirrhose.

n      Hépatome (syndrome de Nadler-Wolfer-Eliot ).

Ø      Tumorales (hypoglycémie due à la consommation accrue de glucose par la

tumeur de grand volume.

• Maladies métaboliques :

1. Métabolisme des glucides :

v     Fructose : déficits en    * fructose-1-phosphate-aldolase B (intolérance

héréditaire au fructose).

                                                        * fructose-1-6-diphosphatase.

v     Galactose : déficits en  * galactose-1-phosphate-uridyl-transférase

(galactosémie classique).

                                                              * galacto-4-épimérase.

v     Glucose et glycogène : * déficits en enzyme de la glycogénolyse :

n Amylo-1-6-glucosidase ou enzyme débranchant (glycogénolyse type III).

n Phosphorylase hépatique (glycogénolyse type IV).

                                                        * déficits en enzyme de la néoglucogenèse :

§   Glucose-6-phosphatase, transolocases T1, T2 (glycogénoses Ia, Ib, Ic).

§   Fructose-1-6-diphosphatase.

§   Phosphoénolpyruvate-carboxykinase.

§   Pyruvate-carboxylase.

                                                              * déficits en enzyme de la glycogénosynthèse :

o       glycogène synthétase (glycogenose O).

2.      Métabolisme des lipides :

v     Intolérance au glycérol.

v     Déficits d’oxydation mitochondriale des acides gras (AG).

    *  Par défaut de transport intramitochondriale des AG :

ü      Déficit systémique en carnitine.

ü      Déficit en palmityl-carnitine-transférase I (PCTI) hépatique, en

carnitine/acylcarnitine transolocase, en PCTII.

                            *   Par déficit en acyl-CoA déshydrogénase (AD).

·        Déficit isolé en SCAD (AG à chaîne courte) ; en MCAD (AG à chaîne courte) ; en

LCAD, en LCHAD ou en enzyme trifonctionnel (AG à chaîne longue) ; en VLCAD (AG à chaîne très longue).

·        Déficits multiples : acidémie glutarique type II (MAD-S) ; acidurie éthylmalonique

adipique.

                            *  Par déficit de la cétogenèse hépatique : déficit en HMG-CoA-lyase (3

hydroxyméthylglutaryl CoA-lyase).

3.      Métabolisme des protides :

o             Tyrosinémie héréditaire de type I (forme chronique, dite scandinave).

o             Aciduries organiques (inhibition secondaire de la néoglucogenèse)

                                  * Leucinose.

          * Aciduries propionique, méthylmalonique, iso valérique.

·        Maladies endocriniennes :

v     Déficit en hormones hyperglycémiantes :

ü      D’origine haute :

a.       Panhypopituitarisme de toute cause, congénital ou acquis.

b.      Déficit isolé en  * GH (hormone de croissance).

                                                        * ACTH.

ü      D’origine basse : * Hypocortisolisme primaire

n      Acquis : maladie d’Addison ; syndrome d’Allgrove.

n      Constitutionnel :

• Déficits enzymatiques de la synthèse du cortisol (21-hydroxylase surtout).
• Hypoplasie congénitale des surrénales.
• Résistance congénitale à l’ACTH isolée ou dans un syndrome d’Allgrove.
• Adrénoleucodystrophie liée à l’X. 

                                               * Syndrome de résistance primaire à GH : syndrome de Laron (défaut des récepteurs de GH, ou de syndrome de Laron proprement dit ; déficit post-récepteur ; défaut primaire de synthèse de IGF-I).

                                               * Déficit en glucagon.

v     Hyperinsulinismes organiques : adénome pancréatique à cellules β (insulinome)

n      Micro adénome, unique ou multiple.

n      Macro adénome (rare).

v     Autres causes :

a)Hyperplasie des cellules β des îlots de Langerhans.

b)      Nésidioblastose (hyperinsulinisme congénital, ou  hypoglycémie hyperinsulinique

persistante du nouveau-né/nourrisson), qui pourrait être due à des mutations autosomiques récessives de gènes codant pour des sous-unités de canaux potassiques des cellules β, entraînant la perte de canaux potassiques fonctionnels de ces cellules.

c)Auto-anticorps anti-insuline ou anti-récepteur de l’insuline.  

HYPOGLYCEMIES D’ALLURE IDIOPATHIQUE

A.    De cause organique méconnue : il s’agit le plus souvent de :

n      syndrome de Mùnchausen.

n      Hyperinsulinisme organique, ou d’une hypoglycémie pré diabétique par hyperinsulinisme fonctionnel.

      Mais l’exploration endocrinienne méthodique ne peut méconnaître le déficit isolé en ACTH, les déficits isolés en cortisol ou en GH même quand ils ne se traduisent que par des accès hypoglycémiques isolés (sans mélanodermie ou sans retard de croissance).

B.     Hypoglycémies fonctionnelles récurrentes :

Ö  Avec hyperinsulinisme fonctionnel :

·        Hypoglycémie fonctionnelle induite par la leucine (réalité douteuse).

·        Hypoglycémie post-stimulative de Conn (rare, si elle existe).

Ö  Sans hyperinsulinisme fonctionnel :

¨      Hypoglycémie fonctionnelle récurrente avec cétose, de Colle et Ulstrom (hypoglycémie avec cétose par défaut de substrat).

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