Céphalées de l'enfant

07.02.2006

Publié en 1999

Reconnaître l’urgence

Méningite bactérienne ou virale

Les méningites bactériennes du nourrisson sont les plus difficiles à reconnaître mais elles ne se révèlent pas à cet âge par une plainte de céphalée (bien que des douleurs soient fréquentes). C'est chez le grand enfant qu'une céphalée peut être révélatrice d'infection intracrânienne. Une fièvre est associée, ainsi qu'une raideur de la nuque. Des vomissements ne sont pas rares.

Hémorragie méningée ou intracérébrale

Ces saignements surviennent plutôt au cours de la deuxième enfance. La céphalée est parfois intense, vite accompagnée de troubles de la conscience, et le diagnostic est rapidement évoqué, d'autant plus qu'il existe une raideur de la nuque. Chez d'autres enfants, le diagnostic est plus difficile car l'intensité de la céphalée n'est pas incompatible avec la poursuite des activités. Le diagnostic doit être évoqué devant le caractère inhabituel des céphalées, leur début d'une seconde à l'autre, leur aspect lancinant, et le retentissement sur le comportement.

Tumeur de la fosse postérieure ou plus rarement sus-tentorielle

Très souvent crainte au cours de céphalées chroniques, il est finalement rare qu'une tumeur se révèle par des céphalées isolées. Ce sont des céphalées du matin, induisant des vomissements qui soulagent provisoirement la douleur. Le principal signe à rechercher est un torticolis ou une raideur du cou (à ne pas confondre avec la raideur d'un syndrome méningé, moins importante spontanément et aggravée par la dorsiflexion du cou). La présence d'une ataxie, de paralysie des paires crâniennes, d'un strabisme, rend le diagnostic plus facile.

Distinguer la migraine et les céphalées de tension

Dans l'immense majorité des cas, les enfants ou leurs parents se plaignent de céphalées au long cours ou d'épisodes itératifs de céphalées. Le diagnostic repose sur l'interrogatoire de l'enfant et de ses parents. Il faut préciser le caractère habituel ou inhabituel des céphalées, leur type (battante, écrasement, barre...), leur localisation (frontale, hémicrâne, périorbitaire...), leur horaire (nuit, matin, fin de journée), les signes d'accompagnement (aura, vomissements, nausées, signes visuels), les antécédents familiaux de céphalées et leur type (parents, fratrie et grands-parents). L'examen clinique vérifie en particulier l'état dentaire, recherche des signes de sinusite, de strabisme, de baisse de l'acuité visuelle. L'examen du fond d'oeil et la prise de la pression artérielle doivent être faits systématiquement.

Migraines

Elles sont constituées d'accès de céphalées battantes, souvent localisées (hémicrâne) d'une durée de 1 heure à 1 jour, nécessitant le repos et le sommeil. Les accès s'accompagnent, ou peuvent être précédés (aura) de nausées et de vomissements, et de symptômes visuels (points brillants ou noirs, éclairs, scotome central, hémianopsie). Il existe parfois des signes sensitifs ou moteurs au niveau des membres. Des accès migraineux peuvent être observés dès les premières années de vie (sous forme d'accès de pâleur, de vomissements, de mal des transports, de changements brutaux de comportement, voire de torticolis ou de vertiges aigus paroxystiques) mais sont plus fréquents après 5 ans. Les migraines sont souvent familiales (des antécédents familiaux sont retrouvés dans 50 à 70 % des cas et constituent une aide importante au diagnostic). Elles touchent plus fréquemment les garçons, jusqu'à l'adolescence, à partir de laquelle la classique prédominance féminine est observée.

Céphalées tensionnelles

Elles peuvent être aiguës, en barres frontales et banales, ou plus permanentes et alors le plus souvent psychogènes. Dans ce dernier cas, les céphalées durent parfois plusieurs jours de suite, avec sensation d'écrasement, de pesanteur frontale, parfois très invalidantes, mais ne provoquent pas le besoin d'un sommeil pour calmer la douleur. Les signes accompagnateurs comme des vomissements ou des troubles visuels sont rares, tandis qu'il existe souvent une symptomatologie anxieuse ou dépressive. Elles peuvent être familiales et sont exceptionnelles avant 5 ans. Les céphalées psychogènes ne sont pas progressives.

Les examens paracliniques, tant dans la migraine que dans les céphalées tensionnelles psychogènes sont peu utiles. La tomodensitométrie cérébrale est normale. L'électroencéphalogramme (EEG) est souvent pathologique au cours des accès migraineux

Pièges diagnostiques et diagnostics différentiels de la migraine et des céphalées de tension

- Les pièges de la migraine sont nombreux par la variété des symptômes pouvant l'accompagner et surtout par la possible anomalie des examens complémentaires (EEG, étude du liquide céphalorachidien). Un point essentiel est de se renseigner sur l'existence de migraine dans la famille. Les céphalées tensionnelles psychogènes font facilement errer le diagnostic du fait de leur chronicité et souvent de la demande familiale d'examens complémentaires. Leur chronicité, même sans aucun signe d'accompagnement si ce n'est de la série dépressive, est évocatrice. Il est important de demander des détails sur le mode de vie de l'enfant (activités extrascolaires, amis...).

- Le diagnostic différentiel avec les céphalées dues à une tumeur intracrânienne est très souvent évoqué et craint par la famille, mais ceci est facilement clarifié (cf supra). Une malformation artérioveineuse peut être cause de symptomatologie migraineuse : les accès migraineux se répètent, toujours semblables à eux-mêmes, dans la même localisation, et sans atteinte familiale. La réalisation d'une tomodensitométrie cérébrale sans et avec injection de produit de contraste est indiquée. L'HIC dite bénigne est un syndrome parfois très invalidant par son retentissement fonctionnel et sa chronicité, survenant en règle chez un grand enfant ou un adolescent, souvent une fille avec surpoids. Le diagnostic est établi devant des céphalées persistantes intenses associées à un oedème papillaire chronique, et parfois à des hémorragies péripapillaires en flammèche, alors que l'imagerie cérébrale est normale. Le traitement dépend de la gravité des symptômes. Des troubles de la vision, des sinusites chroniques, ou des anomalies de l'articulé dentaire peuvent faciliter des céphalées chroniques ou des crises migraineuses.

Traiter les migraines et les céphalées tensionnelles de l'enfant

Certains éléments du traitement sont communs à tous les types de céphalées. L'aspirine (50 à 60 mg/kg) et le paracétamol (30 à 60 mg/kg), donnés au tout début des symptômes douloureux, sont très efficaces dans la majorité des cas de migraine et de céphalées tensionnelles de l'enfant de moins de 12 ans. Une raison fréquente d'échec est le retard dans la prise du médicament, souvent parce que l'enfant n'en parle pas ou attend la fin d'un temps scolaire. L'utilisation, laissée à la décision de l'enfant, d'une forme lyophilisée (à prendre sans eau) des médicaments précédents peut être d'une bonne aide.

Si les accès migraineux ne sont pas calmés par l'aspirine ou le paracétamol, l'ergotamine (1 mg/j chez l'enfant de plus de 10 ans) peut être utilisée. Elle est contre-indiquée en cas d'hémiparésie ou d'hémianopsie durant les accès. Si les accès sont fréquents et gênent la scolarité, un traitement préventif quotidien (propranolol : Avlocardyl^® 40 à 60 mg/j ou oxétorone : Nocertone^® 60 à 120 mg/j, ou plus rarement flunarizine : Sibélium^®) peut être très efficace et complémentaire des précédent.

Le traitement des céphalées tensionnelles psychogènes résistantes à l'aspirine et au paracétamol peut être très difficile car des éléments psychoaffectifs (dépression, anxiété) et sociaux sont très souvent associés. Cela nécessite une approche globale et un long dialogue. L'utilisation d'antidépresseurs est parfois nécessaire (amitriptyline : Laroxyl^®).