Site de pédiatrie
P. Dureau
publié en décembre 2003
Le larmoiement du nourrisson est un symptôme qui ne traduit pas obligatoirement une imperforation lacrymonasale, mais qui peut révéler ou accompagner plusieurs types de pathologies, de la plus bénigne à la plus sévère. En effet, ce symptôme peut correspondre à un défaut d'excrétion des larmes mais aussi à un excès de sécrétion réactionnel à une irritation conjonctivale et/ou cornéenne. L'interrogatoire et un examen simple permettent, dans la plupart des cas, de cerner assez précisément le diagnostic et d'orienter la conduite à tenir.
La glande lacrymale principale est située sous le rebord orbitaire supéro-externe. Son innervation provient du V qui innerve également la cornée, expliquant les larmoiements réflexes en cas d'irritation de la surface oculaire. Ses canaux excréteurs débouchent dans le cul-de-sac conjonctival supérieur. Les larmes sont réparties à la surface de la cornée par les clignements et recueillies dans la gouttière constituée par le rebord de la paupière inférieure venant au contact du globe (rivière lacrymale). Le système d'excrétion comporte deux canalicules (supérieur et inférieur) s'ouvrant sur le rebord palpébral à quelques millimètres de l'angle interne. Les deux canalicules se rejoignent pour former le canal d'union puis le sac lacrymal, en regard de la racine du nez, puis le canal lacrymonasal qui débouche sous le cornet inférieur.
Il précise un certain nombre de caractères liés au symptôme :
- l'âge d'apparition ;
- le caractère aigu ou chronique, permanent ou intermittent ;
- l'association à des infections otorhinolaryngologiques (ORL) ;
- un caractère fondamental est l'aspect clair ou purulent de l'écoulement. Ces deux aspects peuvent être isolés ou se succéder dans le temps selon un rythme qu'il convient de définir ;
- la présence de signes associés a une valeur d'orientation importante : photophobie, blépharospasme, douleur, mégalocornée trouble, rougeur oculaire.
L'inspection, avec un bon éclairage, recherche un écoulement sur la joue, des sécrétions sales, une malformation des paupières, une tuméfaction dans la région du sac lacrymal. L'aspect de la conjonctive (rougeur) et du globe oculaire (transparence de la cornée) est noté. En cas de suspicion de corps étranger, il peut être utile de retourner les paupières supérieures après instillation d'un collyre anesthésique local de type oxybuprocaïne (Novésine®), dont l'usage est réservé au diagnostic et la prescription interdite en raison du risque de toxicité cornéenne. La pression du sac lacrymal peut entraîner un reflux de sécrétions sales par les canalicules.
À l'issue de l'interrogatoire et d'une inspection simple, quelques tableaux diagnostiques fréquents vont se dégager.
A/ Imperméabilité lacrymonasale
Chez le nourrisson, l'imperméabilité lacrymonasale est liée à un obstacle congénital sur les voies lacrymales dans leur portion verticale (valvule de Hasner). Le diagnostic se fait par l'interrogatoire. Les symptômes associent un larmoiement généralement unilatéral, apparu dès la naissance, chronique, permanent, avec de fréquents épisodes de surinfection. Ces conjonctivites ou « pseudoconjonctivites » sont volontiers concomitantes des infections rhinopharyngées. Elles disparaissent à l'instillation d'antiseptiques ou d'antibiotiques et recommencent dès leur arrêt.
Le traitement de cette pathologie très fréquente (6 % des nouveau-nés) est sous-tendu par la tendance à l'amélioration spontanée au cours de la première année de vie. Ainsi, avant l'âge de trois mois, les massages du sac lacrymal (en appuyant doucement mais fermement avec l'index sur le côté de la base du nez, plusieurs fois par jour, par exemple au moment du change) peuvent amener la résolution du problème. Les épisodes de surinfection sont traités par un collyre antiseptique, les antibiotiques n'étant nécessaires que si l'infection est plus sévère ou résistante.
Au-delà de trois mois, l'ophtalmologiste pratique un sondage de la portion distale (verticale) des voies lacrymales qui permet de lever l'obstacle. Ce geste est généralement réalisé en consultation, chez un enfant maintenu par un aide. Le moment douloureux ne dure qu'une seconde environ lorsque l'on en a l'habitude, et les parents doivent être prévenus que les protestations de l'enfant seront surtout liées à la contention. Certains ophtalmologistes préfèrent toutefois une brève sédation. Un traitement antibiotique et anti-inflammatoire local de quelques jours est administré. Il assure la guérison dans 80 % des cas environ. En cas d'échec, il peut être répété après six semaines, avec un maximum de trois sondages.
En cas de persistance des symptômes au delà d'un an, le sondage est effectué sous anesthésie générale, et l'on en profite alors pour laisser en place une sonde monocanaliculonasale qui maintient ouvert le canalicule sondé. Cette sonde est enlevée en consultation après deux mois.
Il s'agit d'une variante de l'imperforation lacrymonasale dans laquelle il existe un deuxième obstacle, sur la portion proximale (horizontale) des voies lacrymales. Le sac lacrymal est ainsi fermé et distendu dès la naissance par du liquide amniotique qui a pu y pénétrer mais pas s'en échapper (effet de valvule).
À la naissance, il existe une tuméfaction bleutée, tendue, sans signes inflammatoires, dans la région du sac lacrymal. Cette lésion doit être traitée rapidement car elle risque de se surinfecter (dacryocystite). La pression peut permettre à du liquide de s'échapper par les canalicules, et les parents sont alors encouragés à pratiquer des massages comme précédemment décrit. Dans le cas contraire, l'ophtalmologiste pratique un sondage prudent de la portion horizontale pour vider la mucocèle et l'on revient alors à la situation d'une imperméabilité lacrymonasale.
Il s'agit d'une affection beaucoup plus rare mais souvent révélée par un larmoiement, et dont la gravité impose un diagnostic précoce. Le caractère essentiel du larmoiement dans ce cas est sa clarté, sans jamais d'épisode de surinfection, puisqu'il est lié à une irritation cornéenne.
Le glaucome congénital est lié à une malformation de l'angle iridocornéen qui aboutit à un trouble de la résorption de l'humeur aqueuse avec augmentation de pression et distension de la sclère et de la cornée (buphtalmie). Il en résulte un oedème de la cornée qui perd sa transparence. L'affection, qui touche un nouveau-né sur 10 000, est bilatérale dans 80 % des cas.
Les trois signes essentiels, parfois présents dès la naissance, sont la buphtalmie avec cornée trouble, la photophobie et le larmoiement clair. Ce tableau impose un examen sous anesthésie générale pour confirmer le diagnostic et entreprendre le traitement. Ce traitement est une urgence chirurgicale, en raison du risque d'aggravation brutale de l'état cornéen et de la souffrance des fibres optiques. L'intervention et le suivi se font en milieu spécialisé.
Le larmoiement est un signe essentiel des conjonctivites. En dehors des conjonctivites ou pseudoconjonctivites à répétition de l'imperméabilité lacrymonasale évoquées plus haut, certaines d'entre elles peuvent prendre un caractère traînant en raison du germe impliqué. Les autres signes comportent un prurit, une rougeur oculaire et des cils collés le matin. Parfois existent un oedème des paupières, des fausses membranes.
* Les conjonctivites bactériennes
Elles comportent des sécrétions purulentes ou mucopurulentes qui peuvent faire l'objet d'un prélèvement (celui-ci n'est pas systématique) si l'évolution est traînante sous antibiothérapie locale. Le Chlamydia est responsable de telles évolutions, soit dans les premières semaines de vie à la suite du passage dans la filière génitale, soit huit à dix jours après un bain en piscine. Les follicules (petits points translucides sur la face interne des paupières) sont alors nombreux et il existe une adénopathie prétragienne. Le diagnostic microbiologique par culture ou polymerase chain raction (PCR) est utile et le traitement repose sur les cyclines en collyre.
* Les conjonctivites virales
Elles sont dues à l'adénovirus avec association à une pharyngite et une adénopathie prétragienne. Il existe des sécrétions séreuses. L'évolution peut parfois durer deux semaines, voire plus. Ces formes sont très contagieuses et doivent faire l'objet de mesures d'hygiène (lavage des mains), éventuellement d'éviction de la crèche, et d'une antibiothérapie locale, en prévenant que le traitement ne vise qu'à empêcher les surinfections et que la guérison ne sera pas forcément rapide. L'association à une kératite est fréquente.
Les atteintes cornéennes associent au larmoiement une photophobie et des douleurs. L'oeil est très rouge, particulièrement autour de la cornée.
* Les kératites bactériennes
Dans les kératites bactériennes, le larmoiement est purulent et une opacité cornéenne blanc-jaune est visible. Le caractère traînant doit faire suspecter un corps étranger (à rechercher dans les culs-de-sac conjonctivaux après instillation d'une goutte d'anesthésique local) ou une mycose, survenant sur certains terrains (immunosuppression, greffe de cornée). Le traitement est urgent en milieu spécialisé et nécessite l'instillation répétée d'une association d'antibiotiques à large spectre.
* Les kératites virales
Elles peuvent compliquer la conjonctivite épidémique à adénovirus. Le larmoiement est généralement clair avec une rougeur oculaire intense, une photophobie et des douleurs. L'évolution et le traitement sont les mêmes. La kératite herpétique chez le nourrisson survient souvent dans le cadre d'une primo-infection, avec des signes bruyants : éruption palpébrale, rougeur intense. Il existe un risque de récurrences avec évolution prolongée dans certaines formes.
/https%3A%2F%2Fassets.over-blog.com%2Ft%2Fcedistic%2Fcamera.png)