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Jones M et coll. : « Randomised controlled trial of the Lidcombe programme of early stuttering intervention. » Br Med J 2005
Publié en septembre 2005
Environ 5 % des enfants de 3 à 4 ans bégaient. Bien que dans 3 cas sur 4 ce trouble du langage disparaisse spontanément, une prise en charge précoce, avant la scolarisation, est essentielle pour éviter qu’il ne se pérennise et entraîne des conséquences négatives tant au niveau de l’apprentissage que sur les plans émotionnel et social.
Parmi les divers traitements possibles, le programme Lidcombe, qui est une thérapie comportementale adaptée aux sujets de moins de 6 ans et impliquant les parents et les enfants, a de nombreux partisans. Cependant, comme bien souvent avec ce type de thérapie dont le succès dépend en grande partie de la qualité du thérapeute et de sa relation avec l’enfant et du niveau d’implication des parents, les preuves « scientifiques » de l’efficacité de la méthode sont difficiles à apporter.
C’est à cette démonstration que se s’est attelée une équipe internationale de spécialistes du bégaiement. Mark Jones et coll. ont randomisé des enfants âgés de 3 à 6 ans adressés à un centre de prise en charge du bégaiement entre un groupe assigné au programme Lidcombe et un groupe contrôle. Pour être inclus dans l’essai, les enfants devaient bégayer sur au moins 2 % des syllabes depuis plus de 6 mois.
Ce programme a été mis au point au centre du bégaiement universitaire australien situé dans une banlieue de Sydney nommée Lidcombe. Schématiquement, le programme Lidcombe, conduit par un orthophoniste, implique directement les parents dans la prise en charge de leur enfant avec des exercices quotidiens et un rendez-vous avec le spécialiste chaque semaine. Au cours de ces rendez vous les parents sont entraînés à réagir de façon positive lors des conversations avec leur enfant (essentiellement lorsque l’enfant parle de façon fluide) et à évaluer quotidiennement l’importance de leur bégaiement. Dans l’idéal, les séances quotidiennes peuvent être interrompues et la fréquence des visites peut décroître progressivement sur une période de un an lorsque le bégaiement se maintient à moins de 1 % des syllabes. Dans le cadre de cet essai, pour des raisons éthiques, il a été impossible de laisser les enfants du groupe contrôle sans traitement sur une aussi longue période et les résultats ont été jugés au neuvième mois après la randomisation sur des enregistrements audio réalisés à domicile par les parents et analysés en aveugle par les investigateurs.
Seuls 54 enfants ont pu être randomisés (en raison notamment de nombreux refus de la part des parents !) et 47 ont pu être suivis jusqu’au 9ème mois (27 dans le groupe Lidcombe et 20 dans le groupe contrôle). Le pourcentage de syllabes bégayées dans le groupe traité est descendu à 1,5 % contre 3,9 % dans le groupe témoin (différence 2,3 % avec un intervalle de confiance à 95 % entre 0,8 et 3,9 % ; p=0,003).
Diggle L et coll. : “Effect of needle size on immunogenicity and reactogenicity of vaccines in infants : randomised controlled trial.” Br Med J 2006
Publié en août 2006
Bien que des dizaines de millions de nourrissons soient vaccinés chaque année dans le monde, la longueur et la largeur optimales de l’aiguille sont encore l’objet de débat parmi les pédiatres. Beaucoup optent pour des aiguilles courtes et fines de 16 mm de long et de 0,5 mm de diamètre (25 gauge) qui, selon eux, insérées à 90° peuvent facilement atteindre les muscles de la loge antéro-externe de la cuisse, d’autres préconisent des aiguilles plus large de 0,6 mm de diamètre (23 gauge) qui délivreraient le vaccin sur un plus grand volume et réduirait ainsi le risque de réactions locales, d’autres enfin adoptent les recommandations de l’OMS qui sont en faveur d’aiguilles longues de 25 mm.
Pour déterminer quelle aiguille entraîne le moins de réactions locales tout en permettant d’obtenir une bonne immunité, une équipe d’Oxford et de Birmingham a donc conduit une étude randomisée comparant 3 types d’aiguilles : longue et large (25 mm/0,6 mm), courte et fine (16 mm/0,5 mm) et longue et fine (25 mm/0,5 mm).
696 enfants de poids normal ont été vacciné à 2, 3 et 4 mois par un vaccin tétravalent associant diphtérie, tétanos, H influenzae de type b et vaccin anticoquelucheux cellulaire dans la région antéro-latéral de la cuisse droite et par un vaccin anti-méningocoque C dans la cuisse gauche. Les injections ont toutes été pratiquées l’aiguille étant enfoncée perpendiculairement à la peau.Trois jours après chaque injection, les réactions locales et générales ont été enregistrées auprès des parents et 4 à 6 semaines après la troisième dose les taux d’anticorps dirigés contre les antigènes contenus dans les vaccins (à l’exception de la coqueluche) ont été mesurés.
En terme de tolérance au vaccin tétravalent, les aiguilles longues et larges ont entraînés moins de réactions locales (rougeur, douleur, gonflement) que les aiguilles courtes et fines, la différence étant significative pour les 3 injections et du premier au deuxième jour (réduction de 20 à 30 % de la fréquence des réactions). Aucune différence n’a été constatée pour le vaccin méningococcique qui a été globalement mieux toléré localement que le vaccin tétravalent. Sur le plan général (fièvre) aucune différence n’a non plus été notée entre les différents types d’aiguilles.
En terme d’immunogénicité aucune différence significative n’a été enregistrée, avec toutefois une tendance à obtenir des taux d’anticorps supérieurs contre le méningocoque C avec les aiguilles longues et larges par rapport aux aiguilles courtes et fines (+ 30 % avec un intervalle de confiance à 95 % entre – 1 et + 69 %) et une élévation (non significative) des taux d’anticorps pour les 3 autres vaccins pour lesquels cette donnée était mesurée.
Aucune différence en terme de réactions locales ou d’immunogénicité n’a été retrouvée entre les aiguilles longues quelles soient larges ou fines.
Pour les auteurs cet avantage en faveur des aiguilles longues, quel que soit leur diamètre, s’explique par le fait que des aiguilles courtes offrent une plus grande probabilité d’injections sous-cutanées qui entraînent à la fois des réactions locales plus fréquentes et plus importantes et qui pourraient être moins immunogènes.
Willers S et coll. : « Environmental tobacco smoke (ETS) exposure in children with asthma—relation between lead and cadmium, and cotinine concentrations in urine.» Respiratory Medicine 2005 : 99 (12) : 1521-1527
Publié en décembre 2005
La fumée de tabac est un aérosol, mélange de gaz et de particules, qui contient plus de 4000 produits chimiques. La combustion d’une cigarette entraîne la formation de très nombreuses substances : goudrons, monoxyde de carbone, oxyde d’azote, acide cyanhydrique, ammoniaque et métaux lourds (cadmium, mercure, plomb, chrome).
Une équipe suédoise s’est interrogée sur l’exposition des enfants aux métaux lourds par l’intermédiaire de la fumée de tabac. Elle a mené un travail sur 23 enfants asthmatiques âgés en moyenne de 8 ans. L’exposition passive à la fumée de tabac a été mise en évidence par l’intermédiaire de la concentration urinaire en cotinine (un métabolite majeur de la nicotine) et de la concentration de nicotine dans la poussière de maison (fine et grossière) recueillie au domicile de l’enfant. Les concentrations en cadmium et en plomb ont été mesurées dans les mêmes échantillons.
Une association a été retrouvée entre le tabagisme passif et la cotinine urinaire (rs = 0,62 ; p < 0,002) ainsi qu’avec la nicotine dans la poussière de maison (rs = 0,7 ; p < 0,001). Une forte corrélation a été également mise en évidence entre les concentrations en plomb et en cadmium à la fois dans la poussière fine (rs = 0,86 ; p < 0,001) et dans la poussière grossière (rs = 0,57 ; p = 0,02).
Aucune association significative n’a pu être notée entre les concentrations en métaux et en nicotine dans la poussière de maison en dehors d’une faible relation entre plomb et nicotine dans la poussière fine (rs = 0,52 ; p = 0,06).
Les concentrations urinaires en cadmium se sont avérées bien corrélées avec celles en cotinine (rs = 0,50 ; p = 0,02).
L’association entre plomb et cotinine urinaires n’était par contre pas statistiquement significative (rs = 0,41 ; p = 0,06).
Hancox R et coll.: “Association of Television Viewing During Childhood With Poor Educational Achievement”. Arch Pediatr Adolesc Med 2005 ; 159 (7) : 614-18
Publié en juillet 2005
Si presque toutes les familles disposaient d’un poste de télévision dès le milieu des années soixante-dix, celui-ci trônait, cependant, dans la salle de séjour. Une situation qui n’est plus de mise aujourd’hui ! On constate en effet que, dans près de la moitié des foyers (aux Etats-Unis tout du moins), un poste de télévision est présent dans les chambres des enfants et des adolescents. Ainsi, ces derniers ont tout loisir de regarder environ deux à trois heures de programmes chaque jour, en dehors de tout contact social et de tout contrôle parental. Les conséquences scolaires et sur la santé ne sont pas négligeables. Il a notamment été montré, il y a déjà quelques années aux Etats-Unis, que les écoliers ayant une télévision dans leur chambre ont des résultats nettement inférieurs aux autres en mathématiques, en lecture et en langues.
Le phénomène a malheureusement continué à prendre de l’ampleur comme vient de le montrer une étude néo-zélandaise effectuée auprès de 1000 individus nés entre le 1er avril 1972 et le 31 mars 1973. Dans ce travail, les enfants âgés de 5 à 11 ans regardaient en moyenne la télévision durant 2.06 heures par jour dans leur chambre, une durée qui passait à 3.13 heures pour la tranche des 13-15 ans. D’autre part, si les garçons étaient un peu plus assidus devant le poste que les filles, les différences n’étaient pas réellement significatives (2.43 versus 2.24 heures). Enfin, le temps passé, en tête à tête avec le tube cathodique, était inf ou égal à 1 heure dans 6.1 % des cas, de 1 à 2 heures dans 32.3 % des cas, de 2 à 3 heures dans 41 % des cas et supérieur à 3 heures pour 20.7 % des enfants.
Mais la constatation la plus importante de Robert Hancox et de ses collègues de l’université de Dunedin, est que plus l’enfant a passé de temps devant la télévision, moins son niveau d’étude est élevé, les universitaires se comptant majoritairement dans la catégorie des enfants passant moins d’une heure devant leur poste.
Petterson M et coll. : “Recombinant FVIIa in children with liver disease.” Thrombosis Res., 2005 ; 116 : 185-197
Publié en septembre 2005
Le facteur VII recombinant (rFVIIa) peut être utilisé dans le traitement de divers syndromes hémorragiques sévères, de préférence ceux qui mettent en jeu le pronostic vital, dans le cadre de troubles ou de maladies de la coagulation qui ne se résument pas à l’hémophilie. En témoigne une étude réalisée chez des enfants âgés de 0,3 à 15,9 ans, tous atteints d’une maladie hépatique parvenue au stade de l’insuffisance hépatocellulaire sévère. Dans 7 cas (groupe A), le rFVIIa a été utilisé pour venir à bout d’hémorragies graves qui menaçaient le pronostic vital, ceci après échec du traitement conventionnel. Dans 6 autres cas (groupe B), l’indication a été prophylactique avant le recours à des procédures invasives exposant à un risque hémorragique élevé. Chez un sujet, l’indication a été à la fois à visée préventive et curative. Le rFVIIa a été administré à des doses de 34 à 163 microg/kg (médiane, 66 microg/kg) sous la forme de bolus intraveineux, en monothérapie ou en association avec des culots globulaires et/ou de l’octréotide et/ou du plasma frais congelé. Le suivi a été assuré sur le plan clinique et biologique, par la mesure répétée de l’INR et de l’hémoglobine plasmatique.
Dans le groupe A, ce traitement a été administré à 22 reprises : le saignement a diminué (n=10), s’est stabilisé (n=7), a augmenté (n=2) ou n’a pu être évalué (n=3). A 14 reprises, ce traitement a été combiné à l’octréotide et, dans 8 cas, le saignement a diminué. Dans le groupe B, aucune hémorragie n’est survenue, ce qui peut être interprété comme un effet positif compte tenu de l’indication prophylactique. Un seul accident thrombotique a été suspecté, mais non confirmé par la tomodensitométrie.
Sordet C et coll. : “Bone and joint disease associated with primary immune deficiencies”. Joint Bone Spine 2005; 72: 503-514
Publié en janvier 2006
Les déficits immunitaires primaires (DIP) se caractérisent par des anomalies fonctionnelles diverses qui vont affecter un ou plusieurs composants du système immunitaire qui est largement impliqué dans de nombreuses pathologies articulaires inflammatoires. De fait, au cours des DIP, les manifestations osseuses ou articulaires se révèlent fréquentes, les arthrites étant toutefois au premier rang dans ce domaine. Elles dominent ainsi le tableau clinique dans les déficits qui concernent l’immunité humorale, tels l’agammaglobulinémie, l’immunodéficience variable commune, le syndrome des hyper-IgM et le déficit en IgA. Elles surviennent plus occasionnellement dans d’autres désordres immunitaires tels la maladie granulomateuse chronique et le syndrome de Wiskott-Aldrich.
Le plus souvent, les anomalies articulaires sont à type de mono-arthrite ou d’oligo-arthrite, bien que la polyarthrite ne soit pas exceptionnelle, souvent associée à des nodosités ou des nodules qui en imposent pour une polyarthrite rhumatoïde. Il s’agit volontiers d’arthrites infectieuses liées au déficit immunitaire, les germes les plus souvent rencontrés étant Mycoplasma, devant Staphylococcus, Streptococcus et Hemophilus. Ces bactéries pathogènes peuvent induire une synovite, mais aussi des réactions inflammatoires non spécifiques d’allure arthritique. Des arthrites sans rapport avec l’infection chronique ont été également rapportées et imputées à des phénomènes «dysimmunitaires» spécifiques à bien des égards du point de vue des mécanismes sous-jacents. Les lésions osseuses qui sont beaucoup moins fréquentes sont en général dues à des infections qui compliquent les DIP humoraux. Des manifestations osseuses particulières surviennent dans certaines formes rares de ces déficits immunitaires, qu’il s’agisse du syndrome des hyper-IgE ou encore du syndrome de Di George. Elles revêtent alors l’aspect d’une dysplasie spondylo-épiphysaire.
La connaissance approfondie des DIP facilite à l’évidence le diagnostic de leurs manifestations articulaires ou osseuses, tout en permettant de comprendre leur physiopathologie. Chez l’enfant et, plus rarement, chez l’adulte, l’association d’anomalies osseuses et/ou articulaires à un syndrome d’hypogammaglobulinémie peut faire évoquer le diagnostic de DIP, a fortiori quand il n’existe pas d’arguments en faveur d’un syndrome lymphoprolifératif, d’une infection ou encore d’une pathologie iatrogène. Les arthrites imputables à ces déficits immunitaires constituent un excellent modèle d’étude pour la compréhension des arthrites post-infectieuses et des maladies rhumatismales inflammatoires parmi lesquelles figure la polyarthrite rhumatoïde.
Nick Bishop, South Yorks, United Kingdom Treatment modalities in pediatric bone disease
Publié en juillet 2006
Les pathologies osseuses principales de l'enfant sont représentées par l'ostéogénèse imparfaite, les ostéoporoses primaires ou secondaires dans le cadre de pathologies malignes, le rachitisme, l'ostéopétrose. La prise en charge multidisciplinaire de ces patients est indispensable (médicale, chirurgicale, nutritionnelle…). Les biphosphonates ont actuellement une place centrale dans la prise en charge de ces patients mais d'autres traitements peuvent être envisagés tels que l'hormone de croissance, la supplémentation en vitamine D, calcium et phosphore et dans certains cas la greffe de moelle osseuse.
Dans l'ostéogénèse imparfaite, les différentes études montrent une augmentation de la masse osseuse d'environ 40 à 50% ainsi qu'une diminution de la fréquence des fractures. La plupart rapportent aussi une augmentation de la hauteur vertébrale, une diminution des marqueurs osseux, une diminution de l'intensité des douleurs et une amélioration globale de la mobilité. Au niveau osseux, on constate une augmentation de l'épaisseur corticale (tant sur l'aspect radiologique que sur les biopsies). Il reste cependant quelques incertitudes quant au type de biphosphonate le plus approprié, la dose, la voie d'administration (per os ou intra-veineux) et le risque à long terme de l'accumulation du produit.
Le rachitisme est très fréquent, d'origine carentielle dans la majorité des cas : la carence en vitamine D est l'étiologie la plus fréquente mais des défauts de calcium ou de phosphore peuvent aussi avoir des conséquences pathologiques. En-dehors de la supplémentation habituelle en vitamine D et calcium, il faut parfois y associer un apport phosphoré, recommandé ici à 30 mg/kg/jour en plusieurs prises égales à distance des repas.
La greffe de moelle osseuse est le traitement principal de l'ostéopétrose, les cellules mésenchymateuses greffées remplaçant les ostéoblastes défectueux. Sans greffe, ces enfants ont une mortalité de 70% à 6 ans, le traitement par l'interféron gamma permettant une survie dans l'attente de la greffe. La greffe de moelle osseuse permet jusqu'à 73% de survie à 5 ans dans le cadre d'une greffe HLA identique, ce taux diminuant jusqu'à 24% en cas de donneur apparenté non HLA-identique. Par analogie, 7 enfants atteints d'ostéogenèse imparfaite ont eu une greffe de moelle osseuse: en dehors des problème de toxicité et de réaction de rejet, il semble qu'il y ait peu d'intérêt sur la qualité de l'os, les fractures ou la taille finale en comparaison avec les biphosphonates. Actuellement, 6 patients sur les 7 greffés sont de nouveau traités par biphosphonates.
Le traitement principal reste donc les biphosphonates, l'avenir résidant peut-être dans la thérapie génique.
Keil R et coll. : Choledocholithiasis – frequent complication of gallstone disease in children..
Publié en septembre 2005
La lithiase biliaire connaît une incidence croissante chez l’enfant et ses indications opératoires méritaient d’être précisées. Voici une étude rétrospective menée chez 48 patients tchèques (38 filles et 10 garçons) opérés entre septembre 1998 et août 2003. Les enfants avaient en moyenne 12,5 ans (entre 3 et 18 ans). Les antécédents, les résultats biologiques, les données de l’échographie et de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, la technique opératoire et les complications ont été évalués.
Parmi les 48 sujets, 5 présentaient une sphérocytose congénitale ; 1 une mucoviscidose et 1 une maladie de Wilson. Chez les 41 autres aucun facteur de risque de lithiase biliaire n’a été mis en évidence.
Les indications de cholécystectomie étaient les suivantes : lithiase vésiculaire symptomatique ou papillotomie endoscopique antérieure avec extraction de sable et de calculs (n=41), lithiase vésiculaire sur sphérocytose héréditaire (n=5), hydrops vésiculaire (n=1) et pseudotumeur inflammatoire (n=1).
Une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique a été réalisée chez 29 enfants pour suspicion de lithiase du cholédoque qui a été confirmée chez 24 d’entre eux (50 % des opérés), puis une papillotomie avec extraction a été réalisée.
Parmi les 48 opérés, 81 % ont bénéficié d’une laparoscopie, les autres ont subi une laparotomie, avec des durées moyennes de séjour de 4,8 jours et 8,4 jours respectivement. Aucune complication digestive post-opératoire n’a été notée.
Une importante proportion d’obèses se trouvait parmi les patients, avec un maximum chez les filles de plus de 11 ans. L’obésité semble être un facteur de risque de lithiase biliaire chez l’enfant, comme chez l’adulte.
La lithiase du cholédoque est apparue comme une complication très fréquente dans cette population pédiatrique puisqu’elle touchait un sujet sur deux.
Les indications de cholécystectomie chez l’enfant sont la lithiase du cholédoque, la lithiase symptomatique de la vésicule biliaire et les lithiases en cas de maladie hématologique pour laquelle une splénectomie est indiquée.
Mustard CA et coll. : “Childhood and early adult predictors of risk of incident back pain : Ontario Child Health Study 2001 Follow-up.” Am J Epidemiol 2005 ; 162 : 779-786
Publié en décembre 2005
Les rachialgies en général et les lombalgies en particulier sont un motif de consultation fréquent. Souvent liées à des troubles musculo-squelettiques divers, elles sont à l’origine d’un absentéisme professionnel considérable et de coûts non moins considérables pour la collectivité. Leurs déterminants sont loin d’être connus, mais il semble que certains facteurs sociaux ou psychologiques (ou les deux à la fois) puissent entrer en ligne de compte. C’est ce que suggèrent les résultats d’une étude de cohorte prospective dans laquelle ont été inclus, en 1983, des enfants âgés de 4 à 16 ans. Ceux-ci ont été revus en 2001 dans le cadre d’une enquête qui a permis de comparer deux groupes de sujets : dans l’un, une lombalgie inaugurale était survenue au cours de la période écoulée (n=143), dans l’autre, aucun symptôme de ce type n’a été rapporté.
L’incidence annuelle des lombalgies a pu être ainsi estimée à 74,7 / 1 000. Après ajustement en fonction de l’âge, du sexe, des conditions de l’enfance, des données comportementales et socio-économiques, mais aussi de l’environnement professionnel à l’âge adulte, le risque de lombalgie chez l’adulte jeune a été associé aux facteurs suivants : détresse psychologique faible (odds ratio, OR=1,85) tout autant que modérée ou élevée (OR=1,86) lors de l’enfance ; tabagisme chronique sévère (OR=1,85) ; faible niveau socio-éducatif des parents (OR=1,72) ; troubles émotionnels ou comportementaux pendant l’enfance (OR,=1,87).
